18-monatige Hormonentzugstherapie nach Bestrahlung kann bei Hochrisiko-Prostatakrebs ausreichen

Eine Behandlungsoption bei Patienten mit fortgeschrittenen oder Hochrisiko-Tumoren ohne Lymphknotenbefall oder Metastasen (cT3-cT4-Tumoren, PSA > 20ng/ml oder Gleason ≥ 8), ist die Strahlentherapie mit Langzeit-Hormonentzugstherapie. Während die Strahlentherapie relativ gut vertragen wird, treten bei vielen Patienten Probleme unter der Hormonentzugstherapie aus. Wie eine aktuelle Studie zeigt, kann die Therapie in diesen Fällen von 36 auf 18 Monate verkürzt werden – ohne dass dadurch das Gesamtüberleben beeinträchtigt wird.

Etwa drei von vier Prostatatumoren werden in einem frühen Stadium diagnostiziert. Doch bei einem Viertel der fast 65.000 Männer, die pro Jahr in Deutschland die Diagnose Prostatakrebs erhalten, ist der Tumor schon weiter vorangeschritten. Patienten der oben genannten Gruppen können grundsätzlich zwischen zwei gleichwertigen Erstbehandlungswegen wählen: Strahlentherapie kombiniert mit einer Hormonentzugstherapie ODER Operation. Als Nebenwirkungen der Strahlentherapie können allerdings bei etwa 3 von 100 behandelten Patienten schwere Blasen- oder Enddarmentzündungen auftreten. Nachteil der
Operation ist das höhere Risiko, nach dem Eingriff impotent oder inkontinent zu bleiben. Dieses Risiko besteht zwar grundsätzlich auch nach der Strahlentherapie, ist aber deutlich geringer als nach der operativen Prostataentfernung.

„Die Strahlentherapie ist also verhältnismäßig sanft und mit weniger Langzeitfolgen verbunden“, erklärt DEGRO-Pressesprecherin, Univ.-Prof. Dr. med. Stephanie Combs, Direktorin der Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie am Klinikum rechts der Isar der TU München. „Der Grund ist, dass bei der Strahlentherapie das Bestrahlungsfeld millimetergenau an den Tumor angepasst wird. Das ermöglicht, dass der Tumor selbst mit hohen Strahlendosen behandelt werden kann, das umliegende Gewebe aber geschont wird. Man nennt das Verfahren intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT), sie ist derzeit der Behandlungsstandard.“ Hormonentzugstherapie nach Bestrahlung: Halbe Dauer führte nicht zu einem kürzeren Überleben Kombiniert mit einer Strahlentherapie wird für diese Hochrisiko-Patienten immer eine Hormonentzugstherapie empfohlen. Bis dato gilt als Therapiestandard, diese medikamentöse
Therapie nach Möglichkeit über 36 Monate, mindestens aber über 24 Monate durchzuführen. Sehr häufig wird die Hormonentzugstherapie allerdings aufgrund von Nebenwirkungen nicht gut toleriert, da sie oft u.a. zu Hitzewallungen, depressiven Verstimmungen und vermindertem sexuellen Interesse/sexueller Aktivität durch den Testosteronabfall führen kann. Die Patienten empfinden die Therapie dann im Hinblick auf die Lebensqualität als stark beeinträchtigend. Eine große randomisierte Phase-III-Studie [1] zeigte im Herbst 2018, dass bei diesen Männern auch eine Verkürzung der Therapie erwogen werden kann. 630 Patienten erhielten zunächst vier Monate eine Hormonentzugstherapie und eine Strahlentherapie der Prostata und der Lymphabflusswege (44 Gy in 22 Fraktionen) und wurden anschließend randomisiert. Sie erhielten eine Fortsetzung der Prostatabestrahlung (insgesamt 70 Gy in 35 Fraktionen) und eine Hormonentzugstherapie entweder für weitere 32 oder weitere 14 Monate (Gesamtdauer der Hormonentzugstherapie: 36-oder 18-Monate). Primärer Endpunkte waren das Gesamtüberleben und die Lebensqualität. Wie sich im Ergebnis zeigte, wies die „Langzeit-Hormonentzugsgruppe“ nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 9,4 Jahren kein höheres Gesamtüberleben auf (p= 0,8), auch im Hinblick auf das krankheitsspezifische Überleben zeigten sich keine signifikanten Unterschiede (p= 0,8), allerdings waren in der Kurzzeitgruppe die PSA-Rückfälle signifikant häufiger. Bezüglich der Lebensqualität profitierten die Patienten in Bezug auf verschiedene Parameter von der kürzeren Hormonentzugstherapie signifikant: Es traten weniger körperliche Schwächen und Fatigue-Fälle, auch
weniger Fälle von Pflegebedürftigkeit auf, zudem signifikant weniger emotionale, soziale und sexuelle Beeinträchtigungen. „Das Ergebnis zeigt uns, dass wir bei Männern mit lokal fortgeschrittenem oder Hochrisiko-Prostatakarzinom die Therapiedauer der Hormonentzugstherapie auf 18 Monate verkürzen können,
ohne ihre Überlebensprognose zu beeinträchtigen. Es muss aber festgestellt werden, dass junge Prostatakrebspatienten mit einer Lebenserwartung von deutlich über 10 Jahren von einer Langzeithormontherapie von mehr als 18 Monaten eventuell profitieren, da die Nachbeobachtungszeit von knapp 10 Jahren in der vorliegenden Studie für diese Patienten noch nicht ausreichend lang ist und die PSA-Rückfallrate nach 10 Jahren in der Gruppe der 18-monatigen Hormonentzugstherapie signifikant höher war. Die Lebensqualität als wichtiges Kriterium für die Bewertung von Krebstherapien wird durch eine Verkürzung der Behandlungszeit auf 18 Monate signifikant verbessert ohne das Überleben zu kompromittieren.“, erklärt Priv. Doz. Dr. med. Dirk Böhmer, stellv. Klinikdirektor und Leitender Oberarzt der Klinik für Radioonkologie, Charité Universitätsmedizin, Campus Benjamin Franklin.

Literatur
[1] Nabid A, Carrier N, Martin AG et al. Duration of Androgen Deprivation Therapy in High-risk Prostate Cancer: A Randomized
Phase III Trial. Eur Urol. 2018 Oct;74(4):432-441

DEGRO-Pressestelle, Dr. Bettina Albers, Tel. 03643/ 776423, Mobil 0174/2165629

Viele Männer mit Tumoren, die auf die Prostata begrenzt sind und keine Metastasen gebildet haben, entscheiden sich immer noch für die Operation als „Firstline“-Therapie. Und dies, obwohl die Strahlentherapie ebenso effektiv wie die OP ist und mit einer geringeren Inkontinenz- und Impotenzrate einhergeht. Auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) in Berlin wurde daher u.a. diskutiert, wie die moderne Strahlentherapie als Ersttherapie stärker in den Fokus der Patienten und Behandler gerückt werden kann.

Jedes Jahr erhalten in Deutschland fast 65.000 Männer die Diagnose Prostatakrebs. Nicht allein die Erkrankung ist ein Schock für die Betroffenen, viele Patienten fühlen sich auch überfordert, wenn sie relativ zügig eine Therapieentscheidung fällen sollen. In den frühen, nicht-metastasierten Erkrankungsstadien, in denen Prostatakrebs am häufigsten diagnostiziert wird, haben die Patienten die Wahl zwischen Operation, Strahlentherapie und des „Zuwartens“ mit engmaschigem Beobachten („active surveillance“, eine aktive Therapie wird erst eingeleitet, wenn der Tumor zu wachsen beginnt). Der behandelnde Urologe berät den Patienten und klärt über die Vor- und Nachteile aller Verfahren auf, die bisher medizinisch als etwa gleichwertig eingestuft wurden.

Doch hier liegt möglicherweise ein „Bias“ im System, denn der beratende Urologe kann nur eine der angebotenen Therapieformen selbst durchführen: die Operation. Die Mehrzahl der Patienten in Deutschland entscheidet sich für den chirurgischen Eingriff, was aber nicht an einer unausgewogenen Aufklärung der Kollegen liegt, sondern vor allem psychologisch erklärbar scheint: Der Patient fasst Vertrauen zu dem Arzt, den er ggf. seit Jahren kennt, der ihm die Diagnose vermittelt und mit ihm die möglichen Therapiewege bespricht – und da liegt es nahe, dass der Patient auch eher die Therapieform wählt, die dieser Arzt selbst durchführen könnte. „Das ist vermutlich der Grund, warum die Strahlentherapie als „Firstline“-Therapie bei Prostatakrebs unterrepräsentiert ist, obwohl sie ebenso gute Ergebnisse zeigt und mit weniger Neben- und Folgewirkungen einhergeht als die OP, wie die ProtecT-Studie im vergangenen September gezeigt hat“, erklärt Prof. Dr. Daniel Zips vom Universitätsklinikum Tübingen.

In der ProtecT-Studie [1, 2] wurden 1.643 Patienten eingeschlossen und randomisiert. Nach zehn Jahren zeigte sich, dass die Patienten im Hinblick auf Erkrankungsprogression und Metastasierung von einer frühzeitigen Intervention (Operation oder Strahlentherapie) profitierten. Zwischen der Operation und Strahlentherapie gab es hinsichtlich der Wirksamkeit keine signifikanten Unterschiede, aber die Operation ging mit einer stärkeren Beeinträchtigung der Sexual- und der Harnwegsfunktion einher. Nach sechs Jahren waren 17% der operierten Patienten noch inkontinent (im Vergleich zu 4% der bestrahlten Patienten) und bei 22% konnte sich keine Erektion einstellen (im Vergleich zu 12% der bestrahlten Patienten). „Beides, Inkontinenz und Impotenz, sind Therapiefolgen, die die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen können und in einem deutlich geringeren Maße nach der Strahlentherapie auftreten. Die muss im Zusammenhang mit den etwas häufiger nach Bestrahlung auftretenden Nebenwirkungen am Darm mit den Patienten diskutiert werden“, so Professor Zips.

Prof. Dr. Stephanie E. Combs, Pressesprecherin der Deutschen Gesellschaft für Radiologie (DEGRO), sieht daher Bedarf, die Öffentlichkeit über die radioonkologische Behandlung zu informieren. „Die Strahlentherapie wird als „Firstline“-Therapie bei Tumoren, die auf die Prostata begrenzt sind und keine Metastasen gebildet haben, unterschätzt. Die wenigsten Patienten wissen, dass sie ebenso effizient ist wie die Operation, aber mit weniger Folgekomplikationen einhergeht. Die DEGRO setzt sich dafür ein, dass die Strahlentherapie in der Therapie des Prostatakarzinoms in ihrer ganzen Bandbreite wahrgenommen wird und eben nicht nur als `Salvage-Therapie´ nach Rückfall erwogen wird.“ Auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) in Berlin wurde daher diskutiert, wie die moderne Strahlentherapie als Ersttherapie stärker in den Fokus der Patienten und Behandler gerückt werden kann. Dabei ging es neben Aspekten der interdisziplinären  Versorgung auch um die Information der Öffentlichkeit über erfolgreiche Innovationen wie der bildgeführten Strahlentherapie und der Hypofraktionierung [3].

Referenzen[1] Hamdy FC; Donovan JL, Lane JA et al. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med 2016; 375:1415-1424 [2] Donovan JL und die ProtecT Study Group. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 2016; 1425-1437 [3] Höcht S, Aebersold DM, Albrecht C et al. Hypofractionated radiotherapy for localized prostate cancer. Strahlenther Onkol 2017 ;193: 1-12